單許昌：由“租值耗散論”理解“看病難”

　　“看病難”和“看病貴”，已成我們社會的公共話題?；颊咧肛熱t生開“天價處方”、不收紅包就不好好服務；醫生稱自己有完成考核指標等壓力；醫院也有壓力，其收支是兩種經濟模式，收入由管理部門定價，而購買醫療器材等支出則實行市場定價；管理部門要考慮到醫院的公益性，不得不對醫療市場進行管制；患者也被認為有責任，因為有些患者總是迷信高價藥、名聲大的醫生和醫院，從而造成很多大醫院人滿為患。

　　這樣，醫生、患者、醫院及管理部門各有苦衷，每個參與者似乎都有責任，但最終卻很難找到責任主體。那么，是什么樣的制度安排導致了“看病難”和“看病貴”？

　　制度經濟學有一個“租值耗散理論”可以解釋“看病難”和“看病貴”的基本邏輯。美國經濟學家約拉姆·巴澤爾認為，由于精確界定一項資產的產權耗費成本非常巨大，那么，就會有一部分財富溢出而進入公共領域。對于這部分財富，市場各參與主體會以各種方式去努力攫取，競爭性地攫取這部分財富需要耗費成本(比如排隊等候的時間成本)，就會發生租值耗散。

　　在現實生活中，租值耗散只是一個大致概念，租值不可能完全耗散掉，還有一部分租值被市場參與主體分割。

　　我國診療市場定價機制不是根據市場定價，而是受到行政管制。從本質上講，醫生提供的診療服務也是一種商品和勞務，其服務定價應遵循市場規律。然而，我國醫療服務主要由政府壟斷提供，醫生的診療服務定價受行政部門管制，是一種非市場競爭化定價。因此，從激勵機制上來看，很難從價格上區分醫生服務好壞。當前，醫生的收入一般包括財政補助以及醫院的診療收入和藥品收入三部分。由于名義工資比較低，很多醫生更看重獎金，但是獎金往往來自于市場化的“藥價”的激勵，而非診療服務的激勵，因此患者在接受診療服務同時還要接受搭售的藥。

　　患者到醫院就診通常要付出兩部分成本：貨幣和時間。時間成本主要是排隊等候的成本，只要患者獲取診療服務的邊際效用大于其邊際成本，理性的患者就會繼續排隊。在排隊配給中，花費在排隊的資源并沒有被其他人得到，這部分租值實際上純粹耗散掉了，對整個社會來說是一種凈損失。非價格機制下的排隊原則增加了患者就診時間，于是就出現了醫院人滿為患的現象。

　　當然，診療市場的參與雙方也會通過調整，使得這種純粹耗散降低到最低。醫生就有動力，采用開大處方和收紅包等隱性價格機制，來分割那些未消耗的租值。

　　首先，開“大處方”的實質是醫生把受價格管制的診療服務和未受價格管制的藥品進行捆綁銷售，也就是說，醫生通過開大處方的辦法來規避診療服務的價格管制。由于醫院一般規定醫生的獎金和門診量相關，醫生就有動力去開大處方，分割較多的租值，患者往往不得不接受這種銷售模式，所以患者就感到“看病貴”。

　　其次，對診療服務的非市場化管制，醫生還可以通過降低服務質量來分割租值。其基本邏輯是醫生可以通過降低單個患者的服務時間，增加休閑時間來分割租值。在這種情況下，一方面，患者送紅包的目的是激勵醫生增加服務質量；另一方面，排隊現象背后存在著時間成本，對于那些時間成本昂貴的患者來說，他們往往愿意支付紅包以達到降低排隊成本的目的。

　　因此，在當前的制度安排下，醫生診療服務定價較低，導致了一些醫生的流失，并且醫生每年數量增加有限，醫療服務供給增長受到限制，從而導致了“看病難”；“以藥養醫”的開大處方激勵機制，和患者期望用紅包來激勵醫生提高服務質量，導致了看病貴。

　　當然，我們不能僅僅從租值耗散角度分析“看病難”和“看病貴”現象，特別是對待排隊等候成本，要客觀地看待，在現行體制下，排隊同樣是比較公正有效地解決醫療資源稀缺的辦法。

　　自2009年開啟，“醫藥分家”的新醫改取得了一定進展。全國政協委員趙平在兩會期間稱：“國外確實是醫藥分家，有助于遏制過度用藥，但是，國內醫務人員的收入沒有財政保障，醫院醫務人員的工資90%靠自籌?！痹谶@種局面下，如果要保障醫院正常運行，要么加大財政支持力度，要么使診療服務市場化。這可從現實層面遏制醫生過度用藥和收紅包現象，也有利于降低“看病難”和“看病貴”的程度。